check

Ficha de Riesgos Reborn Creencias

Los facilitadores se reservan el derecho de admisión a este curso/retiro/evento de acuerdo con tu estado presente de salud emocional, mental, y físico. Buscamos siempre compartir experiencias seguras para todos los participantes.
 
La información que compartes en esta forma es confidencial y sólo será leída por los facilitadores del proceso.
 
Es muy importante que toda la información que compartas sea veraz y completa, omitir información relevante puede representar riesgos importantes para tu salud física, mental y emocional. Gracias por tu responsabilidad.

Haz click en el botón para empezar

Iniciar

Pregunta 1 de 16

Fecha de nacimiento

Pregunta 2 de 16

¿Has participado en algún programa de Reborn? (Si es más de uno, elige el más reciente)

A

MindJourney

B

ShineInside

C

Learning to Fly

D

MacroLiving

E

ReConnect

F

Proceso Individual con José Casas o José Arce

G

Ninguno

Pregunta 3 de 16

¿Estás bajo algun tratamiento con medicamentos antidepresivos, ansiolíticos, o has estado bajo este tipo de tratamiento en los últimos 6 meses?

A

B

No.

Pregunta 4 de 16

Si respondiste que sí a la pregunta anterior, compártenos el medicamento, la dosis y

frecuncias así como el diagnóstico de tu médico y los síntomas que experimentas.

 

Si respondiste que no escribe No Aplica

 

Pregunta 5 de 16

¿Has tenido alguna experiencia con psictrópicos, ya sea en formatos recreativos, terapéuticos o ceremoniales?

Si sí, por favor compártenos aspectos relevantes de tu experiencia y si tuviste algun viaje que consideres negativo para tu proceso.

 

 

Pregunta 6 de 16

¿Padeces o has padecido alguna enfermedad mental o has sido diagnosticado con alguna condición psiquiátrica?

A

B

No

Pregunta 7 de 16

 Si sí, por favor especifica fechas, duración, causa, síntomas, tratamiento y cualquier información que sea relevante.

Si respondiste que no escribe No Aplica

 

Pregunta 8 de 16

¿Padeces Glaucoma, algún padecimiento cardiovascular o alguna enferemdad terminal?

A

Si

B

No

Pregunta 9 de 16

Si la respuesta anterior respondiste que sí, por favor compártenos todos los detalles. Aun si hoy te encuentras controlad@, estable y sano, es fundamental conocer todo tu historial.

 

Si respondiste que no escribe No Aplica

 

IMPORTANTE: Independientemente de la respuesta los facilitadores se reservan el derecho a

solicitar estudios médicos tales como quimicas sanguinas, electrocardiogramas, etc... por la seguridad

de los participantes. Si tienes estudios médicos recientes (12 meses), te pedimos nos los compartas

a [email protected]

Pregunta 10 de 16

¿Realizas o has realizado alguna terapia psicológica, holísitca o energética con la finalidad de trabajar tu estado emocional, psicológico o proceso de vida? Si sí, por favor compártenos el tipo de terapia, y el tiempo que llevas tomandola o que la tomaste.

 

Pregunta 11 de 16

Por favor compartenos cualquier otra condición de salud, presente o pasada, que involucre tratamientos, cirujías, con todos los detalles posibles: fecha, tratamiento, duración, resultados, etc... 

Es de vital importancia conocer tu información médica para poder asegurar una sesión sin riesgos.

Pregunta 12 de 16

Describe las razones por las que deseas participar en este programa/experiencia.

Pregunta 13 de 16

 

Declaro que la información presentada en este registro es verdadera, y salvo haber manifestado expresamente lo contrario:
- No utilizo medicamentos neuro-siquiátricos, antidepresivos del tipo inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina o inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO).
- No utilizo anticonvulsivos.
- No tengo antecedentes de brotes psicóticos o internación psiquiátrica.
- Conozco los riesgos directos e indirectos del trabajo con psicotrópicos así como las consecuencias de no revelar toda la información que me es solicitada.
 
En consideración de lo anterior, en este acto convengo que renuncio a cualquier reclamación, demanda o acción de cualquier tipo que pudiera reclamar en lo personal o por medio de representante alguno, incluyendo en la presente renuncia de manera enunciativa más no limitativa, ejercer acciones en contra de "Feel Reborn", José Antonio Casas-Alatriste Parlange y José Martín Arce Balbuena (En lo sucesivo denominados como "Feel Reborn") y/o los facilitadores, co facilitadores, asociados, representantes, guías, terapeutas, agentes, empleados y cualquier otro que hubiera participado en el programa de trabajo con psicotrópicos, por daños, lesiones, sufrimiento, daños morales, daños punitivos y en general cualquier inconveniente resultante de mi participación en el programa de trabajo con psicotrópicos. Por lo anterior, desde este momento otorgo el finiquito más amplio a favor de "Feel Reborn", José Antonio Casas-Alatriste Parlange, José Martín Arce Balbuena, y los terceros anteriormente mencionados por cualquier inconveniente, daños y perjuicios, sufridos por mi persona y/o mis bienes y pertenencias por motivo del programa de trabajo con psicotrópicos.
 
Consiento y autorizo que mis datos personales sensibles, como son los datos relacionados con mi estado de salud presente y futura, antecedentes patológicos relevantes, enfermedades mentales (incluyendo diagnósticos y tratamientos), información relacionada con la utilizacion de medicamentos y/o sustancias depresoras, estimulantes y/o, creencias religiosas y/o filosóficas, sean tratados por "Feel Reborn" conforme a lo previsto en el Aviso de Privacidad que se encuentra disponible en la página de internet cuya dirección electrónica es https://privacidad.l2f.me , el cual he leído, revisado y consentido.
 
He leído cuidadosa y detenidamente el presente escrito y entiendo totalmente el contenido y alcance legal del mismo. Estoy de acuerdo en deslindar de toda responsabilidad a "Feel Reborn" y/o los socios, asociados, representantes, guías, terapeutas, agentes, empleados y cualquier otro que tuviera relación con estos, por lo que firmo de conformidad:

A

Acepto

B

No Acepto

Pregunta 14 de 16

¿Cómo llegaste a este formulario? (de qué página)

Pregunta 15 de 16

Nombre y teléfono con lada. 

*Esto nos permite contactarte directamente en caso de que haya dudas con tu Ficha de Riesgos.

Pregunta 16 de 16

Gracias por tu confianza. ¿Cómo te enteraste de nosotros?

A

Redes Sociales

B

Mailing

C

Recomendación de un amigo o familiar

D

Otro

Confirmar y enviar