check

Ficha de Registro Reborn Acción

Bienvenid@ a este proceso y gracias por confiar (nuevamente) en nosotros.
 
Para asegurar la integridad de todos los participantes, los facilitadores se reservan el derecho de admisión a este curso/retiro de acuerdo al estado de salud emocional, mental, y físico de cada participante. La seguridad es fundamental para lograr experiencias transformadoras.
 
La información que compartes en esta forma es confidencial y sólo será leída por los facilitadores del proceso.
 
Es muy importante que toda la información que compartas sea veraz y completa, omitir información relevante puede representar riesgos importantes para tu salud física, mental y emocional. Gracias por tu responsabilidad.

Haz click en el botón para empezar

Iniciar

Pregunta 1 de 16

Fecha de nacimiento

Pregunta 2 de 16

¿Has participado en algún programa de Reborn? (Si es más de uno, elige el más reciente)

A

MindJourney

B

ShineInside

C

ReMind

D

Proceso Individual con José Casas o José Arce

E

Learning to Fly

F

MacroLiving

G

ReConnect

H

Ninguno

Pregunta 3 de 16

¿Estás bajo algun tratamiento con medicamentos antidepresivos, ansiolíticos, o has estado bajo este tipo de tratamiento en los últimos 6 meses?

A

Sí

B

No.

Pregunta 4 de 16

Si respondiste que sí a la pregunta anterior, compártenos el medicamento, la dosis y

frecuncias así como el diagnóstico de tu médico y los síntomas que experimentas.

 

Si respondiste que no escribe No Aplica

 

Pregunta 5 de 16

¿Has tenido alguna experiencia con psictrópicos, ya sea en formatos recreativos, terapéuticos o ceremoniales?

Si sí, por favor compártenos aspectos relevantes de tu experiencia y si tuviste algun viaje que consideres negativo para tu proceso.

 

 

Pregunta 6 de 16

¿Padeces o has padecido alguna enfermedad mental o has sido diagnosticado con alguna condición psiquiátrica?

A

Sí

B

No

Pregunta 7 de 16

 Si sí, por favor especifica fechas, duración, causa, síntomas, tratamiento y cualquier información que sea relevante.

Si respondiste que no escribe No Aplica

 

Pregunta 8 de 16

¿Padeces Glaucoma, algún padecimiento cardiovascular o alguna enferemdad terminal?

A

Si

B

No

Pregunta 9 de 16

Si la respuesta anterior respondiste que sí, por favor compártenos todos los detalles. Aun si hoy te encuentras controlad@, estable y sano, es fundamental conocer todo tu historial.

 

Si respondiste que no escribe No Aplica

 

IMPORTANTE: Independientemente de la respuesta los facilitadores se reservan el derecho a

solicitar estudios médicos tales como quimicas sanguinas, electrocardiogramas, etc... por la seguridad

de los participantes. Si tienes estudios médicos recientes (12 meses), te pedimos nos los compartas

a [email protected]

Pregunta 10 de 16

¿Realizas o has realizado alguna terapia psicológica, holísitca o energética con la finalidad de trabajar tu estado emocional, psicológico o proceso de vida? Si sí, por favor compártenos el tipo de terapia, y el tiempo que llevas tomandola o que la tomaste.

 

Pregunta 11 de 16

Por favor compartenos cualquier otra condición de salud, presente o pasada, que involucre tratamientos, cirujías, con todos los detalles posibles: fecha, tratamiento, duración, resultados, etc... 

Es de vital importancia conocer tu información médica para poder asegurar una sesión sin riesgos.

Pregunta 12 de 16

Compartenos lo que significa para ti el miedo. ¿Qué lo detona con mayor frecuencia? ¿Cual es el recuerdo más aterrador que atesoras?

Pregunta 13 de 16

Compartenos ahora para ti qué es el amor y qué situaciones, eventos, personas, canciones, lugares te llevan a experimentar esta emoción. 

Pregunta 14 de 16

 

Declaro que la información presentada en este registro es verdadera, y salvo haber manifestado expresamente lo contrario:
- No utilizo medicamentos neuro-siquiátricos, antidepresivos del tipo inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina o inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO).
- No utilizo anticonvulsivos.
- No tengo antecedentes de brotes psicóticos o internación psiquiátrica.
- Conozco los riesgos directos e indirectos del trabajo con psicotrópicos así como las consecuencias de no revelar toda la información que me es solicitada.
 
En consideración de lo anterior, en este acto convengo que renuncio a cualquier reclamación, demanda o acción de cualquier tipo que pudiera reclamar en lo personal o por medio de representante alguno, incluyendo en la presente renuncia de manera enunciativa más no limitativa, ejercer acciones en contra de "Feel Reborn", José Antonio Casas-Alatriste Parlange y José Martín Arce Balbuena (En lo sucesivo denominados como "Feel Reborn") y/o los facilitadores, co facilitadores, asociados, representantes, guías, terapeutas, agentes, empleados y cualquier otro que hubiera participado en el programa de trabajo con psicotrópicos, por daños, lesiones, sufrimiento, daños morales, daños punitivos y en general cualquier inconveniente resultante de mi participación en el programa de trabajo con psicotrópicos. Por lo anterior, desde este momento otorgo el finiquito más amplio a favor de "Feel Reborn", José Antonio Casas-Alatriste Parlange, José Martín Arce Balbuena, y los terceros anteriormente mencionados por cualquier inconveniente, daños y perjuicios, sufridos por mi persona y/o mis bienes y pertenencias por motivo del programa de trabajo con psicotrópicos.
 
Consiento y autorizo que mis datos personales sensibles, como son los datos relacionados con mi estado de salud presente y futura, antecedentes patológicos relevantes, enfermedades mentales (incluyendo diagnósticos y tratamientos), información relacionada con la utilizacion de medicamentos y/o sustancias depresoras, estimulantes y/o, creencias religiosas y/o filosóficas, sean tratados por "Feel Reborn" conforme a lo previsto en el Aviso de Privacidad que se encuentra disponible en la página de internet cuya dirección electrónica es https://privacidad.l2f.me , el cual he leído, revisado y consentido.
 
He leído cuidadosa y detenidamente el presente escrito y entiendo totalmente el contenido y alcance legal del mismo. Estoy de acuerdo en deslindar de toda responsabilidad a "Feel Reborn" y/o los socios, asociados, representantes, guías, terapeutas, agentes, empleados y cualquier otro que tuviera relación con estos, por lo que firmo de conformidad:

A

Acepto

B

No Acepto

Pregunta 15 de 16

Nombre y teléfono con lada. 

*Esto nos permite contactarte directamente en caso de que haya dudas con tu Ficha de Riesgos.

Pregunta 16 de 16

Gracias por tu confianza. ¿Cómo te enteraste de nosotros?

A

Redes Sociales

B

Mailing

C

Recomendación de un amigo o familiar

D

Otro

Confirmar y enviar